阿司匹林之问与答 导读:阿司匹林是防控心脑血管疾病的基石。在减少心脑血管事件中,具有举足轻重的作用。那么阿司匹林作用是什么?为什么要服用阿司匹林?服用阿司匹林会有哪些风险? 问题一:阿司匹林和拜阿司匹林一样吗? 答:两个药物的成分是一样的,都属于非甾体抗炎药,普通阿司匹林在消化道在胃内就溶解,拜阿司匹林是在肠道内溶解的,属于肠溶阿司匹林。因此,拜阿司匹林对胃的刺激要比普通阿司匹林小。 问题二:阿司匹林的用途? 答:阿司匹林对血小板聚集有抑制作用,阻止血栓形成。动脉粥样硬化斑块发生破裂后,可引起血小板聚集和胶原蛋白交联导致血栓形成,堵塞血管,比如冠脉血管内斑块破裂,形成血栓,堵塞冠脉血管,引起急性心梗。在这个过程中,TXA2 是活化血小板的重要因素。而阿司匹林属于环氧化酶抑制剂,主要通过减少 TXA2 的合成发挥抗血小板作用。 问题三:哪些人群需要应用阿司匹林抗栓治疗? 一般建议中高危人群应考虑使用阿司匹林长期治疗。2013《中国抗血小板中国专家共识》建议合并有下列三项及以上危险因素者服用阿司匹林 75-100 mg/d,包括: 1. 男性 ≥ 50 岁或女性绝经期后; 2. 高血压(血压控制到<150/90 mmHg); 3. 糖尿病; 4. 高胆固醇血症; 5. 肥胖(体质指数 ≥ 28 Kg/m2); 6. 早发心脑血管疾病家族史(男<55 岁、女<65 岁发病史); 7. 吸烟。 问题四:阿司匹林对动脉血栓和静脉血栓一样有效吗? 答:阿司匹林主要用于动脉粥样硬化疾病比如心脏动脉(冠脉)、脑动脉、颈动脉和下肢动脉的预防和治疗。对于静脉血栓栓塞性疾病抑制作用较弱,其抗栓疗效明显弱于其他抗凝药物,不作为首选。对于一些低危的出血风险高的肺栓塞患者,需要长期抗凝的肺栓塞患者口服阿司匹林可以减少复发性血栓栓塞事件。 问题五:阿司匹林应该什么时候服用?饭前还是饭后?早上还是晚上? 早上还是晚上?到底应该早晨还是晚上服用阿司匹林,目前有不同说法,其实从阿司匹林作用机制来讲,这个问题很简单。阿司匹林对于血小板的抑制作用是不可逆性的。虽然该药的血浆半衰期只有15~20分钟,但其抗血小板作用却可以持续7~10天(即血小板的整个生命周期)。从此角度来讲,每天任何时间服用阿司匹林的作用都是相同的。因为清晨时段血小板活性增强、心血管事件风险高而主张在早晨服药是缺乏依据的。此前有研究认为晚上服用阿司匹林可能有助于降低血压。Bonten等人的研究对早晨或晚上服用阿司匹林的患者血压进行了观察,并未发现不同时间用药可以对血压产生影响。 饭前还是饭后? 肠溶剂型的阿司匹林(当然其肠溶剂型的质量要可靠,要做到精确肠溶)应该在餐前空腹服用。在该药的设计方面,其肠衣在强酸性环境中是不崩解的。空腹状态下,胃内的pH值约为1-2,是一个强酸环境。而十二指肠内的pH值>7(见附图)。精确肠溶的阿司匹林在此环境下方能崩解,故不会对胃黏膜产生直接的刺激与损伤作用。若餐后服用,某些食物可以改变胃内的酸碱环境,可能会导致药物在胃内崩解,从而增加胃部不良反应的风险。当然,如果肠溶技术不过关,可能餐后服用稳妥,即便药片在胃内崩解,靠食物的稀释也可降低其对胃黏膜的刺激作用。对于这个问题,最好根据说明书用药,有的产品说明书要求空腹用药(如拜阿司匹林),有的则要求餐后服药。 因此不要纠结早晨服药还是晚上服药,最重要的是要坚持每天服药。 问题六:阿司匹林的会引起出血吗? 凡是药物都会有不良反应,只是发生概率的问题。所以,所谓的中药没有副作用,纯属虚构。阿司匹林属于抗血小板药物,在抗血栓的同时,必然伴随出血风险增加。总体上阿司匹林引起颅内出血绝对风险仅为 0.03%。致命性出血的风险与安慰剂组比较没有明显增加。阿司匹林也会增加胃肠道出血。所以服药期间,注意观察有无黑便,如果有需要尽快到医院就诊。一旦发生急性上消化道出血,应酌情减量或停药,并进行多学科会诊协商,权衡利弊。治疗方面可选择静脉应用大剂量 PPI,如有条件也可采用内镜下止血。上述治疗无效时可考虑输注新鲜血小板。如患者血栓风险不高应暂停抗血小板治疗直到再无出血迹象。通常在溃疡治愈后 8 周,可恢复抗血小板治疗,心血管病高危人群,应尽早重启阿司匹林抗血小板治疗。但要注意密切监测患者溃疡复发的可能。 问题七:漏服了阿司匹林怎么办? 单次服用小剂量阿司匹林可以抑制体内已生成的血小板活性,但人体每天约有 10%-15% 的新生血小板,故需每天服用阿司匹林,保证新生血小板功能受到抑制。因此,偶尔一次忘记服用阿司匹林对于抗栓作用影响不大,然而若连续漏服将会导致血栓风险增加。若偶尔忘记服用,只需尽量在下一次服药时间服用常规剂量,无需加倍剂量,过量服用会增加出血风险。 问题八:术前阿司匹林需要停药吗? 阿司匹林术前停药,需要充分评估患者的心血管风险。过去认为手术前应停药7天以上。如今认为是否停药,要考虑每个人的具体情况,要监测凝血酶原时间和INR,评价停用阿司匹林所带来的风险。例如,长期服用阿司匹林,有出血倾向的患者,在硬膜外或蛛网膜下腔阻滞下接受择期手术,多数主张应停用阿司匹林5 至7天;又如患有冠心病的老年人在手术时通常不建议停药;前列腺切除、口腔外科或浅表皮肤手术等小手术时,需要根据患者具体情况(比如是否有出血倾向),选择是否停用阿司匹林。
随着我国人民生活水平的不断提高,饮食结构(大鱼大肉,暴饮暴食)和生活方式的改变(吸烟),冠心病的发病率也越来越高,且有年轻化趋势。接受心脏支架介入手术的人也在不断增加,而支架相关的各种问题也随之而来。今天我和大家一起学习交流一下,心脏支架植入术后出现胸痛的可能原因。冠心病发展到较为严重的阶段,例如血管造影狭窄程度在70%以上,或者伴有严重的心绞痛或心肌梗死,药物治疗效果不好时,就需要接受支架或者外科搭桥治疗。冠心病介入治疗经过几十年的发展已经成为一种十分成熟的技术,是治疗冠心病非常重要的一个手段。与溶栓治疗时代相比,冠心病(急性心肌梗死)的死亡率由15%降至5%左右。目前临床上使用的支架都具有非常好的生物相容性,放到人体内一般不会引起不良反应。但是有些患者在植入支架手术后,可能会出现胸痛、胸闷、呼吸不畅等不适的症状。那么心脏支架植入术后出现胸痛有哪些原因呢?1、支架内再狭窄一般支架植入三个月后,就会被血管内皮覆盖。如果控制不好危险因素,放支架的地方跟没有支架的血管一样或者更甚,继续形成斑块,造成狭窄,甚至完全闭塞。这种胸痛一般在手术后略有缓解后,往往3个月至1年内,胸痛再发,表现为恶化劳力性心绞痛。这种情况占支架植入术后胸痛的70-80%。2、血管痉挛个人体质不同,对刺激敏感程度不同,有人植入支架后因为支架牵拉扩张血管可诱发冠脉痉挛导致缺血性胸痛。不过这个多为一过性,一般在支架术后1-2周可自行消失。3、血栓形成还有一部分人当时是急性心肌梗死,行紧急手术植入支架,不过还是有部分血管形成血栓,同时造成部分心肌坏死。也就是主干支植入支架,却还是没有彻底解决分支血栓形成的问题,这是急性心肌梗死以后胸痛持续存在的原因。4、其他支或者残支病变有的患者为多支多处广泛病变,植入支架仅用于解决严重狭窄病变。虽然有时候一次性植入两个或者三个支架,但是依然不能把所有的狭窄全部改善,原来狭窄较轻的部位同样会发生痉挛导致心肌缺血、出现胸痛。5、分支受影响常见于血管分叉病变,本来主干支病变,在主支植入支架后却导致分支开口受压或者牵张而造成狭窄、或原有狭窄加重导致术后仍然有胸痛症状。这种情况往往表现为刚开始活动时出现胸痛,随着活动量的增加,血管扩张后胸痛逐渐消失。6、心律失常如果术后发生了引起血流动力学改变的心律失常,像心室率过快或者过慢的房颤、房扑,心动过缓,阵发性心动过速,长时间的窦性停搏等情况,也会引起心绞痛发作的。(需要提出的是,这些心律失常与支架手术没有关系)7、精神过于紧张很多患者做完支架后一直焦虑不安,担心血管里突然放置一个“异物”会导致意外。在我看来有这种想法倒是挺正常的一件事情,好比装过假牙的人起初也总感到不舒服。只是心理负担太重的话确实不利于康复,而情节严重者也确实会导致新的症状——胸痛。因为精神原因引发的胸痛位置大都不固定,进行心电图、心肌酶和肌钙蛋白等检查也没有异常现象。这类患者无需担心支架本身的问题,而是应该放宽心多跟医生和家属沟通,了解支架自身的特点和治疗原理,需要“时间治愈”,必要时还应考虑抗焦虑治疗。
很多人都会经历过心里“咯噔一下”,那么这是什么原因呢?这就是今天我和大家一起话聊的问题。您的心脏“咯噔”过吗?或者说心脏停跳感……本期健康科普,我将和大家一起聊聊这有种症状。这种症状在临床上,常见的就是早搏。那什么是早搏呢?早搏到底是怎么回事?早搏要不要治疗?1.什么是早搏?早搏,就是心脏提前跳动,属于心律失常的一种。它包括以下这些情况:房性早搏、房室交界性早搏和室性早搏。心脏自己有一套电路传导系统。心脏就像一套复式的两房两厅,分别是左右心房和左右心室,心脏有一套电路传导系统,它由发电站、电线和电路元件组成,发电站发出电流,通过电线和电路元件,使心房和心室规律地工作。人的心跳就像音乐节拍一样规律,心脏之所以稳定的跳动,是因为它有一个规律发出电信号的发电站,这个发电站叫窦房结,它不断规律发放电信号,这个电信号经过一套电路系统传到整个心脏,使心脏规律的跳动。2.为什么会出现早搏?电路系统里面的任何一个电路元件出了问题,自行发出电信号,就会出现早搏比如:心房里面的某个电路元件自作主张发出电信号,使整个心脏提前收缩,称之为房性早搏;心房和心室交界区域的电路元件漏电,就会造成房室交界性早搏;心室的电路元件忽然启动,就会造成室性早搏。早搏的原因:心脏的电路元件出现了故障,就会引起心脏电路传导的紊乱,这其中有很多原因,有时是正常的,而有时却暗示着某些疾病。1.生理性原因:紧张、劳累、压力或是饮用刺激性的饮料等因素;2.病理性原因:冠心病、心肌病、心肌炎等心脏病、甲亢、电解质紊乱等;3.药物影响:利尿剂、抗抑郁药等药物引起心脏内部离子通道改变。3.早搏有哪些危害?早搏的危害与早搏的数量及是否合并器质性心脏病有关:1.早搏数量少、无基础心脏病、身体状况良好者,早搏所产生的危害较小,预后和正常人相同,多是一些自身症状对生活产生的困扰;2.长期过多的早搏,如果没有及时治疗,可以诱发心动过速性心肌病,心力衰竭。3.合并器质性心脏病的早搏,可能诱发头晕、晕厥,甚至引起猝死。比如有些室性早搏可能诱发室速和室颤这两个致命的心律失常,可引起严重的后果。4.如何治疗早搏?1.早搏数量少,未合并器质性心脏病:调整生活规律和饮食,避免压力和保持充足睡眠。2.早搏数量多,症状明显:积极干预,去除病因,采用药物治疗或者射频消融术。总结,心里咯噔一下,大家要有科学合理的认识,既不能过度担心又不能过于松懈,需要早期发现,早期诊断,合理治疗。本文系黄智伟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
黄智伟,医学博士,毕业于北京协和医学院阜外医院心血管专业,现就职于中国医学科学院阜外医院、国家心血管病中心。致力于心血管疾病的诊断和治疗,在冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病、睡眠呼吸暂停、先心病相关性肺动脉高压和肺栓塞等领域,有较深入的研究,发表SCI期刊 6 篇,中文核心期刊 5 篇。2015 年欧洲心脏病年会最佳研究获得者。在临床中,当问患者是什么疾病时,经常听到患者说,医生说我心肌缺血。心肌缺血是指心肌的供血、供氧不能满足心肌的代谢需要,也就是“供不应求”,心肌的供氧和需氧的平衡被打破,即出现心肌缺血。再仔细一问,医生为什么说你心肌缺血,因为我心电图提示心肌缺血。但凭心电图诊断有无心肌缺血是远远不够的,很多ST段或者T波的改变不是特异性的,因此,仅凭心电图就诊断心肌缺血让太多的人们过早地背上“心脏病”的帽子,甚至有些人因此而“抑郁”。因为并非所有的心电图改变都提示心肌缺血,单纯某一个导联T波的改变,对有些人来说是正常的。正确评估心肌是否有缺血,需要通过平板运动试验或者运动心肌显像。平板运动试验部分病人可能出现假阳性,尤其是女性。这种情况可以进一步查运动心肌显像,能更客观地评估心肌是否有缺血。平时常常提到的冠心病是“冠状动脉粥样硬化性心脏病”的简称,是指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞,导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。冠心病目前诊断的金标准仍然是冠状动脉造影检查(导管室进行),其标准是血管病变狭窄大于50%。如果狭窄没有达到50%,通常诊断冠状动脉粥样硬化。那么是不是所有怀疑冠心病的病人都要进行冠状动脉造影检查呢?肯定不是,毕竟冠脉造影检查是一种有创性的检查,且费用不符合社会经济学。对于没有冠心病高危因素的病人即没有高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟和早发冠心病家族史(早发冠心病家族史指的是一级亲属男性在55岁以前诊断冠心病,女性在65岁以前诊断冠心病),这些人有反复胸闷、胸痛,那么这种情况首选无创检查比如运动平板或者运动心肌显像,如果这些检查是可疑的结果,那么可以行冠脉增强CT或者说三维CT。国内目前越来越多的使用冠脉增强CT来评价冠脉血管情况。那么在什么情况下使用冠脉增强CT来评价冠脉血管呢?是不是只要怀疑冠心病就做冠脉CT呢?答案是:NO,因为冠脉CT是一种有辐射的检查,尽管是无创的。对于有明确危险因素如高血压病、糖尿病、高血脂和吸烟的患者,如果有典型的活动时胸闷或者胸痛,这类患者应该直接行导管冠脉造影检查,既可以评价冠脉血管狭窄情况,又可以进行干预(植入心脏支架)。对于此类患者是否可以行冠脉增强CT检查呢,当然是可以的,只是冠脉增强CT只能评价冠脉有无狭窄,具体狭窄到什么程度?需不需要放支架,冠脉增强CT不能准确回答。冠脉增强CT最大的优点在于如果冠脉增强CT提示冠脉血管正常,那么它的准确率可以达到90%至95%。而对于有狭窄的冠脉血管,冠脉增强CT难以准确评估狭窄严重程度。冠心病的防治正所谓上医治未病。冠心病的治疗首要的是预防如何得冠心病。冠心病的一级预防:即在没有发生冠心病的人群中进行的预防,其目的是通过培养健康的生活方式和控制致病的危险因素,力求不发病或减少发病风险,以降低该人群的冠心病发病率。戒烟少酒,健康生活;合理膳食,控制热量;适当运动,控制体重;冠心病的二级预防:即对已有冠心病和(或)其他动脉硬化患者所进行的预防。二级预防的目的是通过药物或非药物措施以预防病情复发或加重,防止急性冠脉事件发生,延长患者存活时间,减少并发症,降低死亡率。冠心病的治疗包括药物治疗和手术治疗。药物治疗主要有硝酸酯类药物(消心痛):扩张冠脉,缓解心绞痛症状;他汀类药物(各类他汀如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀钙、普伐他汀等):可延缓动脉粥样硬化进展,稳定斑块;β受体阻滞剂(倍他乐克、康忻等):减慢心率,降低心肌耗氧量等;抗血小板药(阿司匹林、氯吡格雷和替格瑞络):抑制血小板凝集,从而发挥抗血栓作用。手术治疗包括冠脉支架植入术和冠脉搭桥术。冠心病患者接受冠脉支架植入术或者冠脉搭桥术后,是否就万事大吉了呢?当然不是。非常重要的一点是定期复查随访,根据血压和心率进行药物调整;另外改善生活行为方式如戒烟限酒,也一样重要。在临床中,我常常告诫我的患者,如果不戒烟,您可能会二进宫,甚至三进宫,最后进“坑”。
黄智伟,医学博士,毕业于北京协和医学院阜外医院心血管专业,现就职于中国医学科学院阜外医院、国家心血管病中心。致力于心血管疾病的诊断和治疗,在冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病、睡眠呼吸暂停、先心病相关性肺动脉高压和肺栓塞等领域,有较深入的研究,发表SCI期刊 6 篇,中文核心期刊 5 篇。2015 年欧洲心脏病年会最佳研究获得者。如何养护您心脏的“支架”?心脏支架就好比一个管状弹簧网,把狭窄的血管撑开,让血管再通,血液可以通过再通的血管为心肌供应营养。 很多冠心病支架植入术后的患者,一直都恢复较好,但有些人却会在2-3年内复发,出现支架内再狭窄或出现新的其他血管狭窄,为什么会出现这样的差异呢? 有果必有因。错误的观念决定错误的行为,错误的行为酿成惨痛的结局。支架是需要细心养护的!如何养护心脏的“支架”?术后按医嘱规范用药,该吃的药物一个都不能少。支架术后必须口服抗血小板药物,因为支架术后会引起血管内皮损伤,损伤的内皮会重新长起来。而血小板会在损伤的内皮细胞下聚集,在损伤的地方又形成血栓,可能再次堵塞血管。一旦出现支架内血栓形成,如果不在医院,没有及时得到治理,是非常危险的,严重会危及生命。所以必须使用抗血小板药物来预防支架内血栓形成。在口服阿司匹林的基础上,联合使用氯吡格雷/替格瑞洛,通常需要服用至少12个月(支架植入后12个月),预防支架内血栓形成。当然,一些特殊的人群比如多支病变,可以根据术者的建议,考虑延长服用氯吡格雷或者替格瑞洛超过12个月。但需要强调的是,并不是服用时间越长越好,因为服用双联抗血小板药物有诱发出血风险比如胃出血,所以一定要问术者的意见。他汀类药物是降脂药,有的人会问,我的血脂并不高,为什么还要吃降血脂的药物呢?!他汀类药物,不仅仅是个降血脂药物,他还有其他降血脂以外的作用。比如稳定动脉斑块,抑制动脉硬化炎症反应,保护动脉血管内皮细胞等。也就是说,对冠心病的患者而言,他汀类药物不仅在于降脂,更重要的是可以稳定斑块,延缓动脉粥样化进展。定期复查,必不可少。(1)支架术后口服阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛双联抗血小板药物,有利于防止支架内再狭窄,但也有不好的地方,就是诱发出血,尤其是老年人或既往有胃溃疡或者十二指肠溃疡或者长期大量饮酒的患者。因此在服药期间,术后1-3个月,需要到门诊复查血常规。若出现皮肤出血点或淤斑,或者黑便,应立即到医院就诊。(2)肝肾功能+肌酶+血脂 对冠心病的患者来说,口服降血脂药物非常重要。但光吃不查是不行的,如果吃了没有达标,等于“白痴(白吃)”,血脂的低密度脂蛋白要降至1.8mmol/L以下。另外,他汀类药物可能影响肝肾功能,在服药初期,需要监测肝肾功能。一般情况下,转氨酶高于参考值2倍以下,可以继续服用,一周后复查肝功能。转氨酶升高3倍以上,需要停用他汀类降脂药物,一般停药后一周到两周肝功能可以恢复,然后再尝试换用其他他汀类药物。如果出现肌肉疼痛,一定记得去查激酶,因为他汀类药物有个严重但非常少见的不良反应,横纹肌溶解,这是非常少见但非常严重的并发症。(3)少部分人术后需要复查冠脉造影,具体情况需要和手术医生沟通。改善生活行为方式。对所有冠心病的患者来说,术后戒烟是没有商量的。而那些二进宫的冠心病患者多数是没有戒烟的。吸烟史冠心病危险因素,也是支架植入后再狭窄的危险因素。还有就是清淡饮食,少吃咸菜。另外术后一个月,可逐步尝试有氧运动如行走、慢跑、骑自行车、游泳等。但应需要注意的是,运动强度不宜过大,一个参考指标就是心跳速度170减去自己的年龄,这是相对安全范围的心率;以运动过后10分钟之内恢复心率、无疲劳感为宜,如有不适应就立即停止活动。
黄智伟,医学博士,毕业于北京协和医学院阜外医院心血管专业,现就职于中国医学科学院阜外医院、国家心血管病中心。致力于心血管疾病的诊断和治疗,在冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病、睡眠呼吸暂停、先心病相关性肺动脉高压和肺栓塞等领域,有较深入的研究,发表SCI期刊 6 篇,中文核心期刊 5 篇。2015 年欧洲心脏病年会最佳研究获得者。1.服用降压药会产生依赖吗?很多患者担心服用降压药后就会产生依赖。其实这种担心是没有必要的,因为高血压病属于慢性病,经过非药物治疗后,血压仍显著升高者,本身就需要长期规范服用降压药,不存在所谓依赖性的问题。当然,临床上的确发现有些患者在吃药的很长一段时间突然血压低了。这种情况可以先把降压药停了,然后到医院查动态血压,全面评估是否需要继续服用降压药。2.只要血压高了就需要服用降压药吗?并非所有高血压患者都需要服用降压药。比如血压145/90,没有其他疾病(如糖尿病),这种临界高血压,首先进行非药物治疗,比如运动锻炼,有肥胖患者减肥,睡眠不好,改善睡眠等生活行为方式干预,多数血压可以恢复正常。3.降压药要经常更换吗?降压药本身不会出现耐药的问题,所以不需要频繁更换,除非血压控制不理想或者出现不良反应。比如有些患者吃普利类的药物(依那普利、福辛普利等)可能出现干咳,停药后会逐渐消失,这种情况可以换成沙坦类的药物。另外,有些患者服用地平如硝苯地平、氨氯地平等可能出现下肢浮肿,需要停用这类药物,换成其他药物。4.降压药需要调整剂量吗?按时服用降压药,血压达标后通常不需要调整剂量。但部分人群在冬天和夏天血压出现较大波动,需要适时调整用药剂量。冬天时,受寒冷刺激影响,冬天血压会比夏天高,所以,同样的药物和剂量,有些患者在夏天会出现血压偏低的情况,这种情况需要酌情减量。5.哪种降压药更好?关于降压药的选择方面,如果只是单纯高血压,没有其他疾病,建议首选普利类的药物,效果不理想时,增加地平类的药物。如果合并其他疾病,需要具体情况,具体分析。比如高血压合并心率偏快或心肌梗死,可以选用倍他乐克或者比索洛尔。本文系医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。